Glavni cilj je bil oceniti obstoječo kulturo varnosti in na podlagi ugotovitev podati priporočila regulatorju za izboljšanje stanja. 

V državah z visokimi dohodki se ocenjuje, da je vsak deseti bolnik oškodovan med bolnišnično oskrbo. Neželeni dogodki, ki lahko povzročijo škodo, se lahko v skoraj 50 % primerov preprečijo. V projektu se je merila kultura varnosti pacientov v RS, in sicer posebej v različnih zavodih pri različnih tipih izvajalcev zdravstvenih storitev, s priporočili regulatorju za vzpostavitev sistema kakovosti v zdravstvu. 

Zaskrbljujoča statistika opozarja na nujnost izboljšanja varnosti bolnikov. Vsi deležniki v zdravstvenem sistemu so pozvani, naj se osredotočijo na izboljšanje varnosti bolnikov ter zmanjšanje števila škodljivih dogodkov, medtem ko se od regulatorjev pričakuje sprejetje ustreznih ukrepov. Le s skupnimi prizadevanji je mogoče zagotoviti varnejše zdravstveno okolje za vse paciente.

RAZISKOVALNA SKUPINA:

izr. prof. dr. Barbara Toplak Perovič, Univerza Alma Mater Europaea

izr. prof. dr. Andrej Robida, dr. med., specialist pediatrije in javnega zdravja

prof. dr. David Bogataj, Univerza Alma Mater Europaea 

Daniel Grabar, dr. med., Splošna bolnišnica Murska Sobota

BOLNIŠNICE:

• Vsak tretji zdravstveni delavec v zadnjem letu svojemu vodstvu ni sporočil nobene napake, ki jo je zaznal pri svojem delu.

• Zdravstveni delavci izpostavljajo, da bi moralo vodstvo bolnišnic redno namenjati več pozornosti varnosti pacientov, ne samo takrat, ko pride do preprečljivega škodljivega dogodka.

• Zdravstveni delavci menijo, da v bolnišnicah ni dovolj potrebnega osebja vseh profilov, da bi zmogli vse delovne obremenitve.

• Prav tako velika večina meni, da je treba zmanjšati število nadur.

• Iz odgovorov zdravstvenih delavcev je moč zaznati, da je treba umiriti tempo dela v enotah bolnišnic, saj to negativno vpliva na varnost pacientov.

PRIMARNO ZDRAVSTVO:

• Zdravstveni delavci v primarnem zdravstvu ocenjujejo, da kadrovska struktura v njihovem delovnem okolju ni zadostna za obravnavo števila pacientov in da so motnje v sporazumevanju, zaradi katerih prihaja do zamud pri oskrbi pacientov, pogoste.

• Iz raziskave izhaja, da je treba zmanjšati utrujenost osebja, saj ta poslabša delovno uspešnost, kar je še posebej kritično v nujnih primerih, kot je npr. srčni zastoj.

• Osebje v zdravstvenih institucijah meni, da je težko spregovoriti o zaznanih težavah pri oskrbi pacientov.

LEKARNE:

• Navkljub spodbudnim rezultatom ankete med lekarniškimi delavci je tudi med zaposlenimi v lekarnah zaznati kadrovsko stisko, kar se odraža predvsem kot časovna stiska pri izdajanju receptov.

SOCIALNOVARSTVENI ZAVODI:

• Velika večina oskrbovalcev meni, da je varnost pacientov oziroma oskrbovancev v socialnovarstvenih zavodih dobra. Le 3 % anketirancev meni, da je varnost slaba.

• Izsledki raziskave kažejo, da se velika večina oskrbovalcev v socialnovarstvenih zavodih sooča s težavo spregovoriti o zaznanih težavah in napakah pri obravnavi oskrbovancev.

• Vsak tretji se ne zaveda, da prevelika delovna obremenitev vpliva na varnost pacientov, čeprav se več kot polovica strinja, da utrujenost poslabšuje njihovo delovno uspešnost.

PRIPOROČILA

Za izboljšanje varnosti pacientov je ključno uvesti obvezno redno merjenje zaznavanja kulture varnosti v celotnem zdravstvenem sistemu, vpeljati izčrpen sistem varnosti in zagotoviti praktično usposabljanje za celotno osebje. Izboljšave morajo biti sistematične in temeljiti na natančnih podatkih iz raziskav, ne le na regulatornih zahtevah.